解读·按病种付费3.0版分组方案来了

9月2日，国家医保局召开新闻发布会，发布按病种付费3.0版分组方案。按病组和按病种分值付费分组方案是医保按病种付费的重要技术基础，自2019年启动国家试点以来，已经更新两版。

按病种付费是医保对医院的一种“打包付费”方式，医保根据患者疾病诊断、治疗方式等因素把病例分组，为每组分别确定支付标准，按这个标准与医院结算，而不是按每个检查、药品逐项付费。

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，经过三年试点和三年专项行动，按病种付费基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”。2025年按病种付费的人次已占医保出院总人次的91.8%。2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%。住院费用中的药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点。22个省份的住院总费用呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化。

国家医保局规范基层病种同病同付

考虑当前基层机构的实际服务能力，国家医保局还公布了按疾病诊断相关分组分类基层病种31个，按病种分值付费分类基层病种127个，将实施“同病同付”的政策。

国家卫生健康委基层司副司长陈凯表示，在国家层面上首次出台了基层病种，这次基层病种包括DRG，也就是按病种付费，基层病种31个，包括DIP，按病种分值付费基层病种127个。主要以内科疾病为主，各地也会参考国家公布的基层病种，结合本地实际，特别是考虑到当地医疗卫生资源布局、基层服务能力以及老百姓的实际医疗服务需求，合理确定本地的基层病种。基层病种确定以后，按照有关政策要求，医保将在统筹区域内，对不同等级医疗机构实行同病同付，进一步强化医保对基层医疗服务的倾斜和支持，引导患者更多优先选择县域和基层就诊，更好推动分级诊疗制度建设。

所谓“同病同付”，就是在一个统筹区内，基层病种在不同级别医疗机构执行相同的支付标准。

国家医保局强调“同病同付”，指的是医保基金结算对医疗机构的同病同付，也就是说对于收治基层病种，一二三级医院执行相同的支付标准。但患者个人仍然按照目录范围、不同级别的报销比例进行报销，待遇不受影响。

对基层医疗卫生机构而言，获得与上级医院同等的医保支付，收入预期更加稳定，能够激励基层主动补齐诊疗短板，敢接、能接常见病，把“家门口”的医疗服务做实做强。基层医生也在更多接诊实践中不断积累经验、提升能力。对三级医院而言，可以从常见病的重复诊疗中“解放”出来，集中优质资源攻坚疑难危重症，更好发挥“看大病、解难症”的功能定位。随着“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局逐步形成，分级诊疗制度将更好落地见效。

勿将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩

国家医保局同时强调，病种支付标准是医保部门根据客观发生的历史费用、基于患者群体数据形成的费用“均值”，不应与医务人员绩效工资挂钩。

黄心宇表示，支付方式改革不是医保的“控费”手段和目的，也不可能要求每一个病例都不超过支付标准。同时，医疗机构内部管理时，也不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将“超支付标准”的部分让医生承担，从而影响正常诊疗行为，损害参保患者的正当利益。

明确“不与绩效工资挂钩”，最大的作用是给医生“松绑”。解除收治复杂危重病人的后顾之忧，让医生敢收、敢治，把精力从“算账控费”拉回到临床诊疗本身，回归救死扶伤的本职。对医院而言，则倒逼管理方式从“简单扣罚”转向精细化管理。把病种付费作为加强内部管理、提高运行质效的工具，通过优化临床路径、强化成本核算、提升诊疗质量来控本增效，最终实现医保基金、医疗机构、参保患者三方共赢。